Come premessa all'articolo, non voglio mancare di dire che leggendolo, ho risentito tutti gli strepitii - tanti, TROPPI - fatti in Italia. Su cosa, da chi e in quale direzione, lo capirete facilmente leggendo.
Che le misure di sicurezza vengano prese contro quelle migliaia e migliaia di criminali, aguzzini e carnefici che, ognuno nel suo specifico campo d'azione e in numero diversificato, picchiano e/o massacrano e/o seviziano e/o violentano e/o torturano, sommandole tutte, centinaia di migliaia di persone procurandone, a volte, anche la morte.
Natale Adornetto
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La Francia maltratta i malati mentali
Il trattamento securitario della follia
La castrazione fisica per un violentatore? Perché no, ha risposto la ministra degli interni Michèle Alliot-Marie, in un dibattito parlamentare. Questa concezione arcaica del diritto (occhio per occhio, dente per dente) si collega, in un altro dominio, a quella della psichiatria, riportata, riforma dopo riforma, parecchi decenni indietro. I cambiamenti intrapresi da Nicolas Sarkozy rendono il malato mentale un individuo pericoloso da cui la società deve proteggersi, e non un essere umano da curare.
di Patrick Coupechoux*
Il 2 dicembre 2008 potrebbe essere una data storica per la psichiatria francese. Non perché quel giorno, per la prima volta, un presidente della Repubblica in carica si è recato in un ospedale psichiatrico, quello d'Antony, nella regione parigina, ma per il tenore del discorso di Nicolas Sarkozy. Dalla Liberazione, probabilmente il più alto personaggio dello stato non aveva mai stigmatizzato a tal punto la malattia mentale. Per lui non ci sono dubbi: i pazzi sono prima di tutto pericolosi. Per convincersene, basta ascoltarlo. Per esempio: «Il vostro lavoro comporta grandi soddisfazioni (...). Ma c'è anche l'aggressività [la sottolineatura è nostra], la violenza, le frequenti riammissioni di tutti quei pazienti per i quali vi chiedete se questo sia il luogo giusto [sic].» Ma anche: «La speranza, talvolta tenue, di un ritorno alla vita normale (...), non può vincere in ogni circostanza sulla protezione dei nostri concittadini». O ancora: «Capisco perfettamente che il malato è una persona con tutta la sua dignità. (...) I malati in prigione sono uno scandalo. Ma è uno scandalo anche che persone pericolose siano per la strada». Va ricordato, per gustare pienamente il sapore di tali affermazioni, che tutti gli esperti oggi sono d'accordo nel dire che in Francia il 30% dei senza fissa dimora (sans-domicile fixe, Sdf) sono psicotici, cioè autentici malati mentali abbandonati che muoiono sui marciapiedi delle nostre città. Il presidente precisa ulteriormente il suo pensiero: «Bisognerà far evolvere una parte dell'ospedale psichiatrico per tener conto di questa trilogia: la prigione, la strada, l'ospedale, e trovare il buon equilibrio e il buon compromesso». È dunque chiaro: bisogna banalizzare l'orrore - dei matti in strada o in prigione - e considerare che la malattia mentale, oggi, rappresenta prima di tutto un problema di sicurezza. Dunque i matti, dopo i pedofili e i terroristi, vengono lasciati alla vendetta di una popolazione spaventata. Bisogna ricordare alcuni dati? Tanto per cominciare, se si confrontano le statistiche, i matti commettono meno crimini della popolazione generale (1). Poi, quando un crimine o un delitto accadono, spesso la causa è un'interruzione della terapia. La psichiatria non ha quindi bisogno di guardie, ma di dottori competenti. Infine, i malati mentali sono vittime dell'indifferenza, della stigmatizzazione, della violenza, dell'abbandono e hanno una speranza di vita più corta delle persone «normali». Sarkozy ha la capacità di trasformare le vittime in colpevoli designati... Il suo discorso d'altronde è stato pronunciato pochi giorni dopo l'omicidio di un giovane per mano di uno schizofrenico a Grenoble.
Da buon comunicatore, il presidente cavalca l'emozione per far accettare la sua politica. La visita ad Antony, infatti, è stata per lui l'occasione di presentare una serie di misure. Ha dunque annunciato la disposizione di un piano sicurezza per gli ospedali psichiatrici ai quali lo stato destinerà 30 milioni di euro. «Si tratterà - spiega - di controllare meglio le entrate e le uscite degli edifici e di prevenire le fughe».
Dispositivi di geolocalizzazione saranno applicati ai pazienti ospedalizzati senza il loro consenso, allo scopo di azionare automaticamente un allarme in caso di fuga. Unità chiuse, equipaggiate di camere di sorveglianza, saranno istallate «in ogni edificio che lo necessita»; verranno anche predisposte duecento camere d'isolamento. Lo stato, infine, investirà 40 milioni di euro per la creazione di quattro unità per malati difficili (Umd), cioè aree chiuse, che si aggiungono ai cinque già esistenti oggi. Il presidente ha anche annunciato la prossima presentazione di un progetto di legge sul ricovero coatto. Tra una cosa e l'altra, cita un dato falso: i ricoveri d'ufficio rappresenterebbero il 13% delle ospedalizzazioni; in effetti, si tratta di ricoveri senza consenso del paziente, la maggior parte delle volte di trattamenti sanitari obbligatori (Tso, su richiesta di terzi, in genere della famiglia).
I ricoveri coatti, decisi dalla prefettura quando l'ordine pubblico è minacciato, (e non è esattamente la stessa cosa), rappresentano il 2% dei ricoveri, secondo una circolare dell'aprile 2008 del ministero della salute; senza dubbio, troppo poco per Sarkozy. Lui chiede espressamente che in questa legge compaia l'obbligo della cura. Tale misura tocca una libertà fondamentale: immaginiamoci squadre di infermieri, accompagnate dalle forze dell'ordine, che vanno a fare un'iniezione a un malato recalcitrante... La cura suppone la fiducia del paziente; altrimenti, come fa notare lo psichiatra Guy Baillon, tutto spinge costui «a ritenere che la società che lo circonda gli è ostile (2)». Sarkozy confessa di conoscere il principio: nessuno può essere curato senza il suo consenso; «ma è necessario - precisa - che questo consenso sia lucido». Poiché i matti - cittadini di serie B - non lo sono, il principio va a farsi benedire... Le uscite dei pazienti saranno ora inquadrate e sottoposte a tre pareri: quello dello psichiatra e del capo infermiere che seguono il malato, e quello di uno psichiatra esterno. Ma saranno lì solo per dare un'opinione: il prefetto in persona prenderà la decisione.
Perché? Perché lui è il «rappresentante dello stato», risponde Sarkozy.
È la maniera più efficace per dire che, d'ora in poi, gli aspetti securitari saranno gli unici presi in considerazione. Perciò, gli psichiatri sono considerati solo esperti a cui domandare un'opinione che non si è obbligati a seguire. I decisori sono, nel settore pubblico, il prefetto, e, nell'ospedale, il direttore-manager, che diventerà il «vero padrone», colui che «prende le decisioni». Inutile ricordare che questi «manager» non sanno nulla della malattia mentale. Sono lì per gestire, cioè razionalizzare i costi e imporre assurdi sistemi di valutazione, far rispettare l'ordine e garantire la sicurezza.
Infine, Sarkozy ritorna a un'idea che aveva già espresso quando era ministro degli interni (3): creare un registro nazionale dei pazienti ospedalizzati d'ufficio. Questo discorso ha suscitato una levata di scudi tra i medici. In poche settimane, una petizione intitolata «La notte securitaria» è stata firmata da oltre ventimila di loro; il 7 febbraio 2009, a Montreuil, nella periferia parigina, circa duemila persone hanno partecipato a un'assemblea. Mai successo prima. Le affermazioni di Antony non sono tuttavia giunte come un fulmine a ciel sereno: esse sono solo l'accelerazione di un processo in atto da venticinque anni. Per capirlo meglio, bisogna soffermarsi su quanto è successo in Francia dopo la Liberazione. All'interno della Resistenza è nato il movimento «desalieniste», contro i manicomi in cui le persone venivano rinchiuse, talvolta per tutta la vita; un movimento che ha riaffermato con forza un'idea già espressa ai tempi della Rivoluzione francese da Philippe Pinel, il fondatore della psichiatria francese: quella dell'umanità della follia (4). In altri termini, se i pazzi sono degli esseri umani, bisogna permettere loro di vivere tra gli uomini quali essi sono, affermando anche il loro diritto alla follia.
Ma non basta, perciò, abbattere i muri del manicomio: la follia fa paura, e i pazzi possono essere abbandonati, come si vede oggi; bisogna organizzare questo ritorno «alla città». I fautori della psicoterapia istituzionale e del settore (5) - i principali attori di questa rivoluzione - hanno dunque inventato una nuova psichiatria, con una ridefinizione del ruolo di psichiatra, non più «personaggio medico (6)», ma «animatore di punta (7)» di un'équipe incaricata di costruire la relazione tra i pazienti e la società. «Utilizzeremo il potenziale di cura delle persone» diceva Lucien Bonnafé, uno degli psichiatri della Liberazione (8). Essi ridefinirono lo statuto del terapeuta: tutti possono essere tali, anche gli altri pazienti. Ciò presuppone la fine della centralità dell'ospedale, e soprattutto la continuità delle cure; in altri termini, l'équipe deve occuparsi del paziente in permanenza, cioè costruire una relazione con lui e mantenerla, dentro e fuori l'ospedale, per tutta la sua vita. E tutto questo deve essere organizzato su un'area geografica: «Così come c'è una scuola pubblica in ogni quartiere - diceva Jean Ayme - si dispone un'equipe medico-sociale per ogni settore» (9). Bisogna dirlo con forza: questa psichiatria, fondata sulla presa in carico del soggetto, funziona e ne dà prova tutti i giorni, anche se va continuamente ascoltata e reinventata. La «crisi» attuale deriva dalle difficoltà poste dall'esterno alla sua sopravvivenza. È alla sua abolizione che Sarkozy, come i suoi predecessori, vuole arrivare.
Innanzitutto perché, nello spirito del neoliberismo dominante, la follia è qualcosa da neutralizzare - questo è il senso delle misure proposte - e gestire al costo più basso possibile: in questa prospettiva, le spese in psichiatria sono spese inutili fatte per persone inutili.
Da ciò deriva la furia delle valutazioni (10), delle certificazioni di ogni genere, le tariffe a prestazione sempre più imposte al personale medico. E in secondo luogo perché il sistema ha altre priorità, in particolare quella di far fronte al fenomeno di massa della sofferenza psichica. Affinché lo psichiatra accetti di occuparsi della madre di famiglia depressa o del dipendente con impulsi suicidi, si è dovuto rinunciare alla follia, oggi negata, e passare dalla «psichiatria alla salute mentale». Lo psicotico è ora sullo stesso piano del nevrotico ordinario. Infine, assistiamo al trionfo della ragione fredda e calcolatrice; non la ragione dei filosofi, ma quella dei contabili e dei tecnocrati.
Il matto non è più un soggetto unico con il quale bisogna allacciare una vera relazione, ma un cervello malato da «scansionare», un patrimonio genetico da decrittare, una successione di disturbi del comportamento e una serie di sintomi da sradicare per rientrare al più presto nella norma. Questa visione scientista, che si esprime in particolare nella biopsichiatria dominante, permette oggi l'esclusione. Per quale motivo, in effetti, spendere denaro per queste persone, se ciò è considerato una pura perdita? La scienza s'incaricherà un giorno di risolvere il problema; nell'attesa, ci sono le medicine che anestetizzano - per la gioia dell'industria farmaceutica - e le terapie comportamentali che raddrizzano... La follia, quindi, non ha più un posto nel nostro mondo, nonostante essa ci mostri che la vita non si riassume in cifre e curve, ci insegni che le relazioni tra gli uomini non possono essere unicamente contrattuali.
Essa si oppone, per forza di cose, a una concezione dell'individuo considerato, a scelta, come un «uomo economico» o un «uomo di mercato», consumatore e produttore, capace di adattarsi a un ambiente instabile, impegnato non in una relazione umana, ma in «transazioni», fin nella sua vita più intima. «Senza il riconoscimento del valore umano della follia - sosteneva François Tosquelles - è l'uomo stesso che scompare» (11).
Da buon comunicatore, il presidente cavalca l'emozione per far accettare la sua politica. La visita ad Antony, infatti, è stata per lui l'occasione di presentare una serie di misure. Ha dunque annunciato la disposizione di un piano sicurezza per gli ospedali psichiatrici ai quali lo stato destinerà 30 milioni di euro. «Si tratterà - spiega - di controllare meglio le entrate e le uscite degli edifici e di prevenire le fughe».
Dispositivi di geolocalizzazione saranno applicati ai pazienti ospedalizzati senza il loro consenso, allo scopo di azionare automaticamente un allarme in caso di fuga. Unità chiuse, equipaggiate di camere di sorveglianza, saranno istallate «in ogni edificio che lo necessita»; verranno anche predisposte duecento camere d'isolamento. Lo stato, infine, investirà 40 milioni di euro per la creazione di quattro unità per malati difficili (Umd), cioè aree chiuse, che si aggiungono ai cinque già esistenti oggi. Il presidente ha anche annunciato la prossima presentazione di un progetto di legge sul ricovero coatto. Tra una cosa e l'altra, cita un dato falso: i ricoveri d'ufficio rappresenterebbero il 13% delle ospedalizzazioni; in effetti, si tratta di ricoveri senza consenso del paziente, la maggior parte delle volte di trattamenti sanitari obbligatori (Tso, su richiesta di terzi, in genere della famiglia).
I ricoveri coatti, decisi dalla prefettura quando l'ordine pubblico è minacciato, (e non è esattamente la stessa cosa), rappresentano il 2% dei ricoveri, secondo una circolare dell'aprile 2008 del ministero della salute; senza dubbio, troppo poco per Sarkozy. Lui chiede espressamente che in questa legge compaia l'obbligo della cura. Tale misura tocca una libertà fondamentale: immaginiamoci squadre di infermieri, accompagnate dalle forze dell'ordine, che vanno a fare un'iniezione a un malato recalcitrante... La cura suppone la fiducia del paziente; altrimenti, come fa notare lo psichiatra Guy Baillon, tutto spinge costui «a ritenere che la società che lo circonda gli è ostile (2)». Sarkozy confessa di conoscere il principio: nessuno può essere curato senza il suo consenso; «ma è necessario - precisa - che questo consenso sia lucido». Poiché i matti - cittadini di serie B - non lo sono, il principio va a farsi benedire... Le uscite dei pazienti saranno ora inquadrate e sottoposte a tre pareri: quello dello psichiatra e del capo infermiere che seguono il malato, e quello di uno psichiatra esterno. Ma saranno lì solo per dare un'opinione: il prefetto in persona prenderà la decisione.
Perché? Perché lui è il «rappresentante dello stato», risponde Sarkozy.
È la maniera più efficace per dire che, d'ora in poi, gli aspetti securitari saranno gli unici presi in considerazione. Perciò, gli psichiatri sono considerati solo esperti a cui domandare un'opinione che non si è obbligati a seguire. I decisori sono, nel settore pubblico, il prefetto, e, nell'ospedale, il direttore-manager, che diventerà il «vero padrone», colui che «prende le decisioni». Inutile ricordare che questi «manager» non sanno nulla della malattia mentale. Sono lì per gestire, cioè razionalizzare i costi e imporre assurdi sistemi di valutazione, far rispettare l'ordine e garantire la sicurezza.
Infine, Sarkozy ritorna a un'idea che aveva già espresso quando era ministro degli interni (3): creare un registro nazionale dei pazienti ospedalizzati d'ufficio. Questo discorso ha suscitato una levata di scudi tra i medici. In poche settimane, una petizione intitolata «La notte securitaria» è stata firmata da oltre ventimila di loro; il 7 febbraio 2009, a Montreuil, nella periferia parigina, circa duemila persone hanno partecipato a un'assemblea. Mai successo prima. Le affermazioni di Antony non sono tuttavia giunte come un fulmine a ciel sereno: esse sono solo l'accelerazione di un processo in atto da venticinque anni. Per capirlo meglio, bisogna soffermarsi su quanto è successo in Francia dopo la Liberazione. All'interno della Resistenza è nato il movimento «desalieniste», contro i manicomi in cui le persone venivano rinchiuse, talvolta per tutta la vita; un movimento che ha riaffermato con forza un'idea già espressa ai tempi della Rivoluzione francese da Philippe Pinel, il fondatore della psichiatria francese: quella dell'umanità della follia (4). In altri termini, se i pazzi sono degli esseri umani, bisogna permettere loro di vivere tra gli uomini quali essi sono, affermando anche il loro diritto alla follia.
Ma non basta, perciò, abbattere i muri del manicomio: la follia fa paura, e i pazzi possono essere abbandonati, come si vede oggi; bisogna organizzare questo ritorno «alla città». I fautori della psicoterapia istituzionale e del settore (5) - i principali attori di questa rivoluzione - hanno dunque inventato una nuova psichiatria, con una ridefinizione del ruolo di psichiatra, non più «personaggio medico (6)», ma «animatore di punta (7)» di un'équipe incaricata di costruire la relazione tra i pazienti e la società. «Utilizzeremo il potenziale di cura delle persone» diceva Lucien Bonnafé, uno degli psichiatri della Liberazione (8). Essi ridefinirono lo statuto del terapeuta: tutti possono essere tali, anche gli altri pazienti. Ciò presuppone la fine della centralità dell'ospedale, e soprattutto la continuità delle cure; in altri termini, l'équipe deve occuparsi del paziente in permanenza, cioè costruire una relazione con lui e mantenerla, dentro e fuori l'ospedale, per tutta la sua vita. E tutto questo deve essere organizzato su un'area geografica: «Così come c'è una scuola pubblica in ogni quartiere - diceva Jean Ayme - si dispone un'equipe medico-sociale per ogni settore» (9). Bisogna dirlo con forza: questa psichiatria, fondata sulla presa in carico del soggetto, funziona e ne dà prova tutti i giorni, anche se va continuamente ascoltata e reinventata. La «crisi» attuale deriva dalle difficoltà poste dall'esterno alla sua sopravvivenza. È alla sua abolizione che Sarkozy, come i suoi predecessori, vuole arrivare.
Innanzitutto perché, nello spirito del neoliberismo dominante, la follia è qualcosa da neutralizzare - questo è il senso delle misure proposte - e gestire al costo più basso possibile: in questa prospettiva, le spese in psichiatria sono spese inutili fatte per persone inutili.
Da ciò deriva la furia delle valutazioni (10), delle certificazioni di ogni genere, le tariffe a prestazione sempre più imposte al personale medico. E in secondo luogo perché il sistema ha altre priorità, in particolare quella di far fronte al fenomeno di massa della sofferenza psichica. Affinché lo psichiatra accetti di occuparsi della madre di famiglia depressa o del dipendente con impulsi suicidi, si è dovuto rinunciare alla follia, oggi negata, e passare dalla «psichiatria alla salute mentale». Lo psicotico è ora sullo stesso piano del nevrotico ordinario. Infine, assistiamo al trionfo della ragione fredda e calcolatrice; non la ragione dei filosofi, ma quella dei contabili e dei tecnocrati.
Il matto non è più un soggetto unico con il quale bisogna allacciare una vera relazione, ma un cervello malato da «scansionare», un patrimonio genetico da decrittare, una successione di disturbi del comportamento e una serie di sintomi da sradicare per rientrare al più presto nella norma. Questa visione scientista, che si esprime in particolare nella biopsichiatria dominante, permette oggi l'esclusione. Per quale motivo, in effetti, spendere denaro per queste persone, se ciò è considerato una pura perdita? La scienza s'incaricherà un giorno di risolvere il problema; nell'attesa, ci sono le medicine che anestetizzano - per la gioia dell'industria farmaceutica - e le terapie comportamentali che raddrizzano... La follia, quindi, non ha più un posto nel nostro mondo, nonostante essa ci mostri che la vita non si riassume in cifre e curve, ci insegni che le relazioni tra gli uomini non possono essere unicamente contrattuali.
Essa si oppone, per forza di cose, a una concezione dell'individuo considerato, a scelta, come un «uomo economico» o un «uomo di mercato», consumatore e produttore, capace di adattarsi a un ambiente instabile, impegnato non in una relazione umana, ma in «transazioni», fin nella sua vita più intima. «Senza il riconoscimento del valore umano della follia - sosteneva François Tosquelles - è l'uomo stesso che scompare» (11).
note:
* Giornalista, autore diUn monde de fous. Comment notre societé maltraite ses malades mentaux, Seuil, Parigi, 2006, e di La Déprime des opprimés.
Enquête sur la souffrance psychique en France, Seuil, Parigi, 2009.
(1) Secondo Jean-Louis Senon, docente di criminologia, solo dal 2 al 5% degli autori d'omicidi e dall'1 al 4% degli autori di atti di violenza sessuale sono affetti da disturbi mentali. I malati mentali sono diciassette volte più spesso vittime di crimini e delitti che il resto della popolazione (audizione, il 16 gennaio 2008, davanti la commissione del senato incaricata di studiare il progetto di legge relativo alle detenzione di sicurezza).
(2) Lettera aperta del movimento La notte sicuritaria: www.collectifpsychiatrie.fr
(3) Leggere «Francia, anche la follia non è più innocente », Le monde diplomatique/il manifesto, luglio 2006.
(4) Per Pinel sussisteva in ogni pazzo una parte di ragione, da cui discendeva la possibilità, indirizzandosi a essa, di curarlo.
(5) Le due correnti «désaliénistes» sono nate durante la Resistenza.
La prima, animata da François Tosquelles, insiste sul fatto che bisogna «curare l'istituzione» per curare il paziente; la seconda, animata da Lucien Bonnafé, immagina un'organizzazione di psichiatria per quartiere o per «settore».
(6) Cfr. Michel Foucault, Storia della follia nell'età classica, Biblioteca Universale Rizzoli, Milano, 1998.
(7) Lucien Bonnafé, «Le personnage du psychiatre», nel Désaliéner? Folie(s) et société(s), Presses universitaires du Mirail, Toulouse, 1991.
(8) Recherches, n° 17, 1975.
(9) Jean Ayme, Chroniques de la psychiatrie publique, Eres; Toulose, 1995.
(10) «Un sorriso (non il sorriso delle assistenti di volo), è molto importante in psichiatria - dice Jean Oury, il fondatore della clinica di La Borde, a Cour-Cheverny - ma si può valutare un sorriso?».
(11) Le vécu de la fin du mond dans la folie, Editions de l'Arefppi, Nantes, 1986. (Traduzione di A. D'A.)
Enquête sur la souffrance psychique en France, Seuil, Parigi, 2009.
(1) Secondo Jean-Louis Senon, docente di criminologia, solo dal 2 al 5% degli autori d'omicidi e dall'1 al 4% degli autori di atti di violenza sessuale sono affetti da disturbi mentali. I malati mentali sono diciassette volte più spesso vittime di crimini e delitti che il resto della popolazione (audizione, il 16 gennaio 2008, davanti la commissione del senato incaricata di studiare il progetto di legge relativo alle detenzione di sicurezza).
(2) Lettera aperta del movimento La notte sicuritaria: www.collectifpsychiatrie.fr
(3) Leggere «Francia, anche la follia non è più innocente », Le monde diplomatique/il manifesto, luglio 2006.
(4) Per Pinel sussisteva in ogni pazzo una parte di ragione, da cui discendeva la possibilità, indirizzandosi a essa, di curarlo.
(5) Le due correnti «désaliénistes» sono nate durante la Resistenza.
La prima, animata da François Tosquelles, insiste sul fatto che bisogna «curare l'istituzione» per curare il paziente; la seconda, animata da Lucien Bonnafé, immagina un'organizzazione di psichiatria per quartiere o per «settore».
(6) Cfr. Michel Foucault, Storia della follia nell'età classica, Biblioteca Universale Rizzoli, Milano, 1998.
(7) Lucien Bonnafé, «Le personnage du psychiatre», nel Désaliéner? Folie(s) et société(s), Presses universitaires du Mirail, Toulouse, 1991.
(8) Recherches, n° 17, 1975.
(9) Jean Ayme, Chroniques de la psychiatrie publique, Eres; Toulose, 1995.
(10) «Un sorriso (non il sorriso delle assistenti di volo), è molto importante in psichiatria - dice Jean Oury, il fondatore della clinica di La Borde, a Cour-Cheverny - ma si può valutare un sorriso?».
(11) Le vécu de la fin du mond dans la folie, Editions de l'Arefppi, Nantes, 1986. (Traduzione di A. D'A.)
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